CARTA DEI SERVIZI CENTRO MEDICO SAN LUCA

25 AGO 22

CENTRO MEDICO SAN LUCA Viale Orazio FLACCO, 11/5 – Bari
Tel.: 0805617851 – mail: procreazione@gmail.com

CARTA DEI SERVIZI

Indice

1. Introduzione
2. Attestazioni
3. Presentazione
4. Struttura Organizzativa
5. Centro di PMA – Infertilità Femminile
6. Centro di PMA – Infertilità Maschile
7. Unità Operativa Chirurgia Ambulatoriale
8. I Principi Fondamentali della Carta dei Servizi 9. Impegno e Qualità

10. Informazioni Utili 11. Scheda Reclami 12. Questionario

INTRODUZIONE

Gentile Utente,
questa Carta dei Servizi è una presentazione dell’impegno del Centro Medico San Luca, con le sue caratteristiche, le sue attività, i servizi e le prestazioni che è in grado di fornire e vuole proporsi come momento di accoglienza, di reciproca conoscenza e scambio con tutti coloro che si rivolgono alla struttura fiduciosi di trovarvi un sostegno e un concreto aiuto.
Si possono in questo modo ottenere prestazioni più appropriate ed adeguate alla propria situazione, sentirsi partecipi di quanto viene fatto nei propri confronti, avere migliore consapevolezza dei propri diritti, doveri e comportamenti da tenere.
E’ possibile contribuire attraverso segnalazioni a colmare le deficienze che inevitabilmente si verificheranno, così da mettere in condizione la nostra struttura di fornire un servizio sempre più qualificato e rispondente alle esigenze di ciascuno.

Attestazioni
Fondata a Bari nel 1986 e situata, nel Centro di Bari, confinante con il Policlinico Universitario, la struttura sanitaria “Centro Medico San Luca” si estende per circa 500 Mq., tutti sullo stesso livello.
• è una Struttura Sanitaria Specialistica Ambulatoriale Chirurgica (autorizzazione n° 3697/99);
• è il primo Centro Medico Specialistico di Diagnosi e Cura della Sterilità di Coppia della Puglia con Autorizzazione specifica per Diagnostica Genetica;
• è un Centro di Procreazione Medicalmente Assistita di primo, secondo livello (autorizzazione regionale n° 1795 del 28.11.2006) iscritto al Registro Nazionale di PMA dell’Istituto Superiore di Sanità;
– Istituto dei Tessuti, con riferimento al Centro Nazionale Trapianti;

PRESENTAZIONE

Struttura Organizzativa
Il Centro Medico San Luca è in grado di far fronte ad ogni tipo di patologia relativa all’infertilità di coppia avvalendosi della collaborazione di specialisti nel campo della Ginecologia, della Infertilità femminile e maschile, dell’Embriologia (Approvvigionamento, Controllo, Lavorazione e Conservazione di cellule e tessuti riproduttivi) e della Andrologia. La San Luca srl attraverso una organizzazione scientifico-amministrativa, fornita di un sistema computerizzato a rete integrato, affronta in maniera moderna la complessità degli archivi e delle apparecchiature tecnicoscientifiche di ultima generazione. L’organigramma è nell’Allegato 2 al MQ.

Controllo delle cause genetiche di infertilità

Screening ematologici

screening microbiologico genito-urinario

screening endocrini post-coital test

test di penetrazione in vitro

esame obiettivo e visita ginecologica

monitoraggio ecografico ed ormonale dell’ovulazione

Monitoraggio ecografico ed ormonale della funzionalità

mappa cromosomica, indagine per la fibrosi cistica, microdelezione cromosoma y, studio della frammentazione del dna degli spermatozoi;

esami ematochimici generali, di normale funzionalità dei vari apparati, indagini infettivologiche virali e complesso torch (i prelievi sono effettuati in sede, gli esami sono eseguiti presso laboratori affiliati);

ricerca di batteri e miceti presenti a livello uretrale, vaginale e cervicale (esame batteriologico a fresco effettuato in sede e/o tamponi uretrali, vaginali e cervicali inviati a laboratori analisi esterni) eventuale trattamento farmacologico di infezioni da microrganismi patogeni;

dosaggi ormonali relativi alla sfera sessuale;

esamina il comportamento degli spermatozoi nelle secrezioni cervicali durante l’ovulazione, effettuato entro 12 ore da un rapporto sessuale;

esamina direttamente la penetrazione degli spermatozoi nel muco cervicale della partner; valutazione basale e manuale degli organi genitali interni ed esterni;

controllo ecografico seriato eseguito nella prima metà del ciclo (fase follicolare), durante l’ovulazione (fase ovulatoria) e nella seconda metà del ciclo (fase luteale), al fine di evidenziare l’attività ovarica con l’eventuale sviluppo follicolare, liberazione dell’ ovocita e formazione del corpo luteo e monitoraggio di terapie mediche di induzione della crescita follicolare multipla;

indagini immunologiche isterosonografia

isterosalpingografia isteroscopia diagnostica isteroscopia operativa laparoscopia

monitoraggio di terapie mediche di induzione dell’ ovulazione; valutazione di anticorpi anti spermatozoo (mar test);

valutazione della pervietà tubarica, sotto guida eco-color doppler, mediante introduzione di soluzione fisiologica sterile in cavità uterina;

visualizzazione radiologica della cavità uterina e del lume tubarico mediante soluzione radiopaca iniettata nel canale cervicale (eseguita presso centro radiologico idoneo);

valutazione diretta, mediante endoscopio, della morfologia e delle caratteristiche del canale cervicale e della cavità uterina: consente una valutazione istologica e infettivologica dell’endometrio;

valutazione del canale cervicale e della cavità uterina con strumento operatorio di patologie benigne dell’utero (polipi, sinechie, setti). La parte operatoria viene eseguita contestualmente all’indagine diagnostica;

valutazione invasiva mediante endoscopio, in anestesia generale, della cavità peritoneale con diagnosi e terapia chirurgica di patologie degli organi pelvici (eseguita presso struttura ospedaliera idonea);

inseminazione artificiale	introduzione di liquido seminale nell’apparato genitale femminile mediante un catetere sterile. In base alla sede in cui si rilascia il campione seminale trattato in laboratorio si distinguono vari tipi di inseminazione: • intravaginale: seme depositato in vagina; • intracervicale: seme depositato nel canale cervicale; • intrauterina: seme depositato al fondo della cavità uterina; • intraperitoneale: seme depositato nel cavo del Douglas;
fivet – fertilizzazione in vitro e trasferimento degli embrioni	tecnica di riproduzione assistita nella quale la fertilizzazione è ottenuta in laboratorio (in vitro). Si distinguono tre momenti: 1. prelievo ovocitario e raccolta del seme, con conseguente inseminazione in vitro; 2. coltura cellulare; 3. trasferimento endouterino degli embrioni ottenuti;
Icsi –Picsi inseminazione intracitoplasmatica degli spermatozoi	tecnica di fecondazione assistita caratterizzata dalla iniezione di un singolo spermatozoo nel citoplasma dell’ovocita: • prelievo ovocitario e raccolta del seme; • inseminazione intracitoplasmatica in vitro; • coltura cellulare; • trasferimento endouterino degli embrioni ottenuti;

Conservazione di ovociti, embrioni e tessuti gonadici

Colposcopia e diagnosi dei tumori ginecologici

Ecografia

Esame del liquido seminale

Spermiocoltura Tampone uretrale

Dosaggi ormonali Ecografia scrotale

Agoaspirazione testicolare TESE
Biopsia testicolare Trattamento spermatozoi 1

Trattamento spermatozoi 2 Conservazione spermatozoi Varicocele
La Chirurgia Ambulatoriale

accesso pre intervento

conservazione in azoto liquido (-195,5°C) di gameti, embrioni, tessuto ovarico e testicolare. Sono applicate due metodiche di crioconservazione: il congelamento lento che si avvale di congelatori programmabili e il congelamento ultrarapido, ovvero la vitrificazione.

servizio di colposcopia e citologia: diagnosi precoce dei tumori del collo dell’utero diagnosi infezioni papilloma virus;

• aspirazione cisti;

valutazione delle caratteristiche fisiche dello sperma, della concentrazione, motilità e morfologia degli spermatozoi;

spermiocoltura: valutazione infettivologica del campione seminale (effettuata presso laboratori analisi collegati);

tampone uretrale: ricerca di batteri e miceti su prelievi endouretrali (tamponi eseguiti in sede ed esaminati presso laboratori analisi idonei) ed eventuale trattamento farmacologico di infezioni da microrganismi patogeni;

dosaggi ormonali relativi alla funzionalità testicolare,

valutazione ecografica, morfologica e flussimetrica del contenuto scrotale (testicoli, epididimi, deferenti, vasi arteriosi e venosi);

aspirazione microchirurgica epididimale degli spermatozoi

aspirazione microchirurgica testicolare degli spermatozoi

estrazione testicolare degli spermatozoi mediante biopsia

metodo pellet e swim-up: gli spermatozoi sono lavati mediante centrifugazioni e successivamente lasciati migrare in un terreno di coltura stratificato sul pellet;

metodo del gradiente di Percoll: consente il recupero di spermatozoi di buona qualità in seguito a centrifugazioni del campione seminale stratificato su diversi gradienti di percoll;

conservazione di spermatozoi mediante congelamento a basse temperature. I campioni seminali sono conservati in paillettes, in banche di azoto liquido a -196°C in modo da evitare la distruzione da parte di batteri o per opera di modificazioni biochimiche; crioconservazione di ovociti e di embrioni;

chirurgia del varicocele;

La Chirurgia Ambulatoriale propone una modalità di assistenza diretta adatta ad utenti che presentino patologie che non necessitino di ospedalizzazione.

L’ammissione avviene dopo accurati esami clinici e visite mediche. Il tutto a cura di personale medico ed infermieristico ad alta preparazione specifica. Il paziente ha il vantaggio di tornare a casa lo stesso giorno dell’intervento.
Le procedure di ricovero sono semplificate al massimo e spesso ricondotte a pochi accessi:

· accettazione
· intervento chirurgico
· valutazione dimissibilità
· dimissione entro la stessa giornata

· visita di controllo

Diagnosi Prenatale

• servizio di diagnosi prenatale;
• eco translucenza nucale alla 13° sett.di gestazione; • eco morfologica alla 22° sett. di gestazione;
• villocentesi;
• amniocentesi.

Accesso pre operatorio

· compilazione della scheda anamnestica · visita dell’anestesista
· esami ematologici
· elettrocardiogramma

· compilazione della cartella clinica –
documentazione sanitaria di eventuali ricoveri o accertamenti precedenti – elenco farmaci assunti · illustrazione e firma del consenso informato

accesso post operatorio

reperibilità post operatoria i pazienti possono mettersi in contatto diretto con il centro San Luca o con il chirurgo nelle 24 ore successive all’intervento grazie ad un numero telefonico dedicato.

Principi Fondamentali della Carta dei Servizi

Diritti del Cittadino

la legge 502/92 che ha riorganizzato l’assistenza sanitaria ha con l’articolo 14 “diritti del cittadino” introdotto una serie di strumenti finalizzati a garantire la buona qualità dell’assistenza. in particolare si è cercato di introdurre una serie di “indicatori” relativi alla personalizzazione, umanizzazione, informazione, confort e prevenzione per valutare la qualità delle prestazioni erogate.
Gli indicatori che rientrano nell’ambito dell’art. 14 della 502/92 “diritti dei cittadini” riguardano il punto di vista e le aspettative dei cittadini. Essi possono essere definiti come indicatori del grado di soddisfazione degli utenti e sono ricollegabili all’adeguatezza, all’accessibilità, all’equità, al rapporto operatore/paziente, al confort, alla privacy.

La carta dei servizi è essenzialmente volta alla tutela dei diritti del cittadino.
l’erogazione dei servizi del Centro Medico San Luca avviene nel rispetto dei seguenti principi fondamentali:

Eguaglianza

le prestazioni sono erogate senza distinzione di sesso, razza, lingua, ceto sociale, religione ed opinioni politiche;

Imparzialità

le prestazioni sono erogate attraverso comportamenti equi, trasparenti ed imparziali;

Continuità

Il Centro Medico San Luca garantisce l’attuazione del diritto di scelta e l’informazione tecnica a quell’utente che, per le caratteristiche, non rientra nei criteri di erogazione dei programmi riabilitativi;

Appropriatezza

le prestazioni sono “appropriate” quando sono al tempo stesso pertinenti rispetto alle persone, circostanze e luoghi, valide da un punto di vista tecnico-scientifico e accettabili sia per i clienti che per gli operatori;

Partecipazione

la San Luca garantisce la partecipazione degli utenti e delle famiglie attraverso le seguenti modalità:
• attivazione di un efficace sistema d’informazione sulle prestazioni erogate e le relative modalità d’accesso;
• periodiche rilevazioni del grado di soddisfazione da parte dell’utenza delle prestazioni erogate e della qualità dei servizi, mediante un questionario predisposto.

Efficienza ed Efficacia

Il Centro Medico San Luca è costantemente impegnata a garantire che le prestazioni erogate corrispondano ai criteri di efficienza ed efficacia;

Eguaglianza dei diritti

i servizi sono erogati secondo regole uguali per tutti, inoltre va garantito il diritto alla differenza, rimuovendo ogni possibile causa di discriminazione e promuovendo trattamenti che tengono conto della specificità derivanti dall’età, dal sesso, dalla nazionalità, dalla cultura e dalla religione;

Rispetto dei diritti della dignità e della riservatezza

in nessun modo le esigenze terapeutiche organizzative devono compromettere il rispetto della persona malata.

Etica, Innovazione e Ricerca.

Il Centro Medico San Luca ritiene di fondamentale importanza l’adozione di una corretta Politica per la Qualità, per il pieno soddisfacimento della propria missione naturale in un’ottica di miglioramento continuo della qualità.
Per la determinazione dell’assetto organizzativo e la definizione dei processi di erogazione delle attività, servizi, interventi e prestazioni, s’ispira ai seguenti principi:

1. Centralità del paziente

2. Etica dell’organizzazione

• definizione delle politiche, delle responsabilità, delle funzioni e dei comportamenti organizzativi coerenti con l’obiettivo aziendale; • organizzazione delle attività nel rispetto delle aspettative dell’utente;
• promozione della consapevolezza del personale dipendente circa il ruolo ricoperto all’interno del sistema qualità aziendale.

3. Qualità delle cure e verifica dei risultati

• massima attenzione alla definizione e al monitoraggio della qualità delle cure; • gestione di processi di miglioramento continuo della qualità;
• sistema informativo orientato alla valutazione delle prestazioni.

4. Integrazione e continuità delle cure

• integrazione e coordinamento tra le diverse professionalità e le varie unità organizzative in cui è articolata la struttura garantendo la continuità delle cure.

5. Innovazione scientifica, Ricerca ed Efficacia

• promozione dell’innovazione, della formazione, dell’aggiornamento; • promozione della ricerca clinica.

6. Eguaglianza ed Informazione

• garanzia per gli utenti di pari opportunità nell’accesso alle attività della San Luca con una particolare attenzione alla personalizzazione.

7. Efficienza e Responsabilità

• riduzione degli sprechi e delle inefficienze organizzative e gestionali;
• promozione dell’autonomia e della responsabilità di ogni componente della struttura.

8. Sviluppo professionale

• promozione, ad ogni livello funzionale, di opportunità di qualificazione e di sviluppo professionale anche attraverso momenti di confronto con altri soggetti operanti sul territorio;
• identificazione e promozione delle potenzialità e delle abilità di ciascuno all’interno dell’organizzazione.

9. Rispetto della riservatezza

all’ingresso viene richiesto il consenso al trattamento dei dati sensibili secondo quanto disposto dal GDPR 679/2016. e’ garantito il segreto professionale relativamente a tutte le informazioni di carattere privato e personale che emergono nel corso della degenza. i medici sono autorizzati a fornire informazioni solo ai referenti autorizzati dall’utente;

10. Sicurezza

attenzione alla sicurezza fisica dei lavoratori e degli utenti attraverso la predisposizione di adeguate dotazioni e l’attuazione di corrette misure preventive.

11. Igiene

• rispetto scrupoloso delle norme d’igiene più attuali con prevalente utilizzo di materiali monouso; • sanificazione degli ambienti secondo protocolli validati internazionalmente;
• smaltimento dei rifiuti secondo le norme vigenti.

12. Antincendio

• adeguata dotazione di mezzi antincendio;
• pannelli identificativi nei corridoi;
• percorsi di evacuazione protetti con impianto automatico di illuminazione d’emergenza; • addestramento del personale di reparto;
• presenza di squadra d’emergenza addestrata.

13. Elettricità e rischi connessi

• Impiantistica elettrica a norma di legge;
• impianto di alimentazione ausiliaria d’emergenza (gruppi di continuità e gruppi elettrogeni);
• controllo periodico di sicurezza elettrica delle apparecchiature biomedicali e degli impianti elettrici.

14. Piano di sicurezza

Accurato piano di sicurezza, approntato attraverso un’attenta valutazione dei rischi e rispetto delle normative.

15. Impianti tecnologici

• impianti tecnologici a norma di legge;
• controlli periodici della sicurezza meccanica.

16. Rapporto con Istituzioni e Organi di Informazione:

• collaborazione con le Istituzioni esterne;
• istituzione di rapporti di collaborazione con gli organi di informazione affinché la comunicazione con il pubblico sia sempre più efficace.

Dovere degli utenti

Devono essere rispettati da parte degli utenti i doveri e le norme di civile convivenza, nel rispetto e nella comprensione delle persone ammalate, con la volontà di collaborare con il personale medico ed infermieristico e nell’osservanza delle regole e delle norme della Struttura.
L’utente è tenuto al rispetto degli ambienti, delle attrezzature e degli arredi.

Informazioni utili

SAN LUCA s.r.l.

Viale Orazio Flacco, 11/5 70124 Bari (BA)
Telefono e Fax 080 5617851 procreazione@gmail.com

Orari di apertura

La struttura apre alle ore 08.00 e
chiude alle ore 13.30 dal lunedì al
sabato. Riapre alle ore 16.00 e chiude alle 20.00 dal lunedì al venerdì.
Gli orari di esercizio possono essere prolungati a seconda di esigenze programmabili.

Come raggiungerci

Il Centro Medico San Luca è adiacente al Policlinico Universitario di Bari.
In auto: dall’autostrada prendere l’uscita Bari Sud;
dalla superstrada: svincolo tangenziale numero 10A, direzione Bari-Picone-Policlinico;

In treno: circa 10 minuti a piedi dalla Stazione Centrale, dalla Ferrovia Bari-Nord
Consultare il sito: www.trenitalia.it
In autobus: esistono numerosi autobus, fermata Policlinico, confinante con il Centro Medico San Luca.

Meccanismi di tutela e di verifica

Reclami

Il Vostro reclamo è per il Centro Medico San Luca il punto di partenza per incentivare azioni di miglioramento coinvolgendo tutti gli operatori, ciascuno nell’ambito della propria competenza, considerandolo uno strumento della qualità totale. Il reclamo indica un’insoddisfazione generata da un disservizio, o da un evento o azione negativa.
Quando insorge questo tipo di problema è necessario capire la causa, valutare l’effetto e trovare la soluzione con la consapevolezza che l’insoddisfazione che genera il reclamo è una percezione soggettiva, un elemento variabile. Il Centro Medico san Luca considera il reclamo uno strumento fondamentale per migliorare i propri servizi, i rapporti con i cittadini e le istituzioni, svolgere in maniera corretta una funzione di accoglienza e di tutela. Desidera rispondere ad ogni reclamo per instaurare o mantenere un rapporto di fiducia con il paziente.

La Direzione ritiene importante che gli operatori dei servizi ed il paziente possano chiarire l’accaduto.
A tal fine è stata predisposta una procedura di reclamo che coinvolge i responsabili dei servizi e singoli operatori che relazioneranno circa l’evento o l’azione negativa per consentire di fornire una risposta chiarificatrice al paziente e risolvere eventualmente il problema.

Procedura di Reclamo

Il reclamo può essere comunicato verbalmente in accettazione oppure per iscritto mediante la scheda reclami:
1. presentazione del reclamo alla segreteria negli orari di apertura della struttura oppure via mail/internet a procreare@libero.it; 2. il reclamo viene registrato dalla segreteria;
3. il responsabile clinico raccoglie le informazioni e inoltra il reclamo alla Direzione Sanitaria;
4. il Responsabile Clinico avvia le verifiche necessarie;

5. il Responsabile Clinico relaziona alla Direzione Sanitaria;
6. la Direzione Sanitaria risponde al paziente nel minor tempo possibile.

Scheda per reclami, suggerimenti ed osservazioni

GENTILE Signore / Signora,
con questa scheda, Lei ha l’opportunità di esprimere le Sue osservazioni, i Suoi suggerimenti o di presentare un formale reclamo per eventuali disservizi, atti o comportamenti che neghino o limitino la fruibilità delle prestazioni di assistenza sanitaria.
Si avverte che la presente scheda deve pervenire entro 15 giorni dal momento in cui la S.V. abbia avuto conoscenza o sia stata oggetto di un comportamento o atto lesivo dei Suoi diritti.
Questa scheda può essere consegnata alla segreteria o direttamente dall’Utente alla Direzione Sanitaria che, nel caso di reclamo, provvederà a rispondere per iscritto entro 30 giorni dalla data di protocollazione.
È importante che tale scheda venga compilata e firmata al fine di poter procedere alla risoluzione del Suo problema e quindi a rimuovere l’eventuale disservizio segnalato.
Si fa presente che le indicazioni circa il servizio, il giorno e l’ora in cui si è verificato l’evento segnalato costituiscono elementi indispensabili per giungere alla piena comprensione dello stesso.
Le informazioni che saranno acquisite attraverso la presente saranno trattate in forma anonima nel pieno rispetto di quanto stabilito nel Regolamento Europeo GDPR 679/2016. Sarà inoltre garantito il massimo riserbo sulle informazioni ricevute.
Grazie
IL DIRETTORE SANITARIO

Verifica degli impegni e adeguamento organizzativo

La filosofia aziendale del Centro Medico San Luca pone il paziente al centro dell’attività; il Centro considera la qualità elemento determinante. L’attenzione è focalizzata sulla qualità percepita dal paziente ottimizzando l’impiego delle proprie risorse.
• Il personale amministrativo dell’accettazione, il personale medico e quello infermieristico non sono autorizzati a ricevere da parte dell’utente richieste di prestazioni non dovute diverse da quelle enunciate al momento della prenotazione.

• Nel caso di rinuncia a cure o a prestazioni programmate l’utente è obbligato ad informare tempestivamente sia il personale sanitario che il personale amministrativo della struttura: in caso contrario verranno addebitati eventuali costi.

Questionario di soddisfazione del cliente

Gentile Cliente/Paziente, per rendere sempre più efficiente il nostro Sistema di Gestione Qualità e migliorare il servizio, Le chiediamo di comunicarci le Sue Valutazioni attraverso il presente questionario da compilare in ogni sua parte.

Sig/Sig.ra (facoltativo) ___________________________________ Data____________
Indichi il Suo giudizio in relazione alla importanza ed al livello di soddisfazione sulla base della seguente scala dei valori: 1 = Scadente
2 = Sufficiente
3 = Discreto
4 = Buono
5 = Ottimo
Cortesia del personale dell’accettazione
Sensibilità del personale nel rispondere alle sue esigenze
Informazioni ricevute dai medici sulla diagnosi e la cura
Assistenza medica
Assistenza infermieristica
Economicità del servizio
Pulizia e igiene del centro
Valutazione complessiva del servizio fornitole

età titolo di studio servizio ricevuto

inferiore a 18 anni da 18 a 30 anni
da 31 a 50 anni
da 51 a 70 anni oltre 70 anni

licenza elementare diploma scuola superiore
laurea

nessuno

PMA
chirurgia ambulatoriale
ambulatorio ginecologa
ambulatorio andrologia
Eventuali osservazioni e suggerimenti ______________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Eventuali segnalazioni di specifici disservizi _________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Nel ringraziarLa per la preziosa collaborazione Le ricordiamo che le risposte saranno trattate in modo confidenziale ed al solo fine di migliorare il livello di qualità del servizio offerto ai nostri Clienti/Pazienti.
Firma (facoltativa) ____________________________________

Scheda per reclami, suggerimenti, osservazioni

GENTILE Cliente/Paziente,
con questa scheda, Lei ha l’opportunità di esprimere le Sue osservazioni o i Suoi suggerimenti o di presentare un formale reclamo per eventuali disservizi contro atti o comportamenti che neghino o limitino la fruibilità delle prestazioni di assistenza fornitole. Questa scheda può essere consegnata direttamente al Centro Medico San Luca o spedita tramite posta, Fax o e-mail. Nel caso di reclamo la direzione provvederà a risponderLe. È importante che venga compilata e firmata al fine di poter procedere alla risoluzione del Suo problema e quindi a rimuovere l’eventuale disservizio segnalato. Si fa presente che le indicazioni circa il servizio, il giorno e l’ora in cui si è verificato l’evento segnalato costituiscono elementi indispensabili per giungere alla piena comprensione dello stesso. Le informazioni che saranno acquisite attraverso la presente saranno trattate in forma anonima nel pieno rispetto di quanto stabilito nel Regolamento Europeo GDPR 679/2016. Sarà inoltre garantito il massimo riserbo sulle informazioni ricevute.

COGNOME___________________________NOME____________________________ NATO A_______________________________________IL________________________ RESIDENTE IN VIA ___________________________________________N°_________ COMUNE__________________________________________PROV________________ TELEFONO_____________________MAIL___________________________________ COGNOME___________________________NOME____________________________ NATO A_______________________________________IL________________________ RESIDENTE IN VIA ___________________________________________N°_________ COMUNE__________________________________________PROV________________ TELEFONO_____________________MAIL___________________________________ EVENTUALE GRADO DI PARENTELA ______________________________________

Reclamo Suggerimento Osservazione

Segnala quanto segue per conto di: Se Stesso o Altra persona

Servizio interessato:_______________________________________________________ Data e ora in cui si è verificato l’episodio____________________________________ Operatori coinvolti nell’evento ____________________________________________ Descrizione dell’evento ___________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Data segnalazione___________________Firma________________________________ Indirizzo presso il quale desidera ricevere la risposta o numero di fax o indirizzo

e-mail:
NOME____________________________COGNOME___________________________
VIA ____________________________________________________________________
COMUNE ________________________CAP ______________PROVINCIA__________ EMAIL____________________________________FAX___________________________
Il sottoscritto, ai sensi del Regolamento Europeo GDPR 679/2016, concernente la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, fornisco il mio consenso a che codesto Centro, ai fini della gestione del contenuto della presente scheda,
Tratti i miei dati personali e sensibili.

Data ____________________________Firma__________________________________ Viale Orazio Flacco, 11/5 – 70124 Bari (BA)
Telefono 0805617851 mail: procreazione@gmail.com
www.procreare.it